iNPH概念

• 因不明原因脑室扩大引发
• 以步态、认知、膀胱功能障碍三联征为主
• 腰穿压力正常
• 多见于60岁以上老人
• 起病隐匿，症状进展慢
• 早期诊断和手术可改善症状

iNPH流行病学

• 患病率：不同研究结果可比性差
  • 挪威：“很可能的iNPH”21.9/10万人，“可能的iNPH”29/10万人
  • 瑞典：全部人群“很可能的iNPH”3.7%（70 - 79岁0.2%，80岁以上5.9%）
  • 日本：“磁共振支持的可能的iNPH”2.9%
  • 中国上海：“影像学和临床症状支持的可能的iNPH”1.8%
• 发病率：国内数据不明确
  • 挪威：“很可能的iNPH”5.5/10万人
  • 澳大利亚：11.9/10万人
  • 西班牙：男性高于女性（1.46:1）

iNPH病因、危险因素及发病机制

• 病因及危险因素：与高血压、糖尿病等有关，神经退行性和脑血管病也可能引发
• 发病机制：集中在脑脊液动力学异常等
• 基因研究：SFMBT1基因拷贝数减少与iNPH相关
• 推荐：需进一步规范研究（证据C级，强推荐，100%）

iNPH的临床特征和评估

• 临床特征
  • 三联征：步态、认知、膀胱功能障碍，同时出现比例约60%
  • 其他症状：平衡障碍、精神行为异常等
• 评估方法
  • 步态和平衡障碍
    • 特征：抬脚高度降低等
    • 评估：客观（10m行走试验等）、主观（iNPHGS步态评分）
  • 认知障碍
    • 特征：额叶皮层下认知障碍，早期以精神运动速度等下降为主
    • 评估：总体（MMSE等）、分领域（RBMT等）、主观（iNPHGS - 认知部分）
  • 膀胱功能障碍
    • 特征：尿频、尿急、尿失禁
    • 评估：主观（ICIQ - SF等）、客观（尿动力学检查）
  • 情感障碍及精神症状：淡漠、抑郁等高发，建议将淡漠作为第四主征
  • 其他症状：头痛、头晕等，需鉴别评估
  • 日常生活能力和照护者负担：可通过相关量表评估
• 推荐
  • 所有患者进行iNPHGS测定（证据C级，强推荐，98%）
  • 配合评估患者进行步态、认知、膀胱功能评估（证据C级，强推荐，98%）
  • 所有患者进行神经精神量表评定（证据C级，强推荐，93%）
  • 有条件单位进行其他评估（证据C级，强推荐，93%）

iNPH影像特征

• 基本检查方法：利于诊断和鉴别
• 常见影像特征
  • Evans指数（EI）：EI≥0.3为脑室扩大指标，有局限性
  • z - Evans指数（z - EI）和脑/脑室比率（BVR）：EI<0.3时，z - EI>0.42，BVR值<1.0（AC平面）和/或1.5（PC平面）助于诊断
  • 蛛网膜下腔不成比例扩大（DESH）：阳性高度怀疑iNPH，部分患者不出现
  • 胼胝体角（CA）：CA<90°较特异，可预测手术有效性
  • 脑室周围白质改变：常见但非必需，DTI有特异性
  • 其他：局部脑沟扩大、第三脑室宽度增加
• 特殊检查
  • 脑血流测定：SPECT或ASL，脑凸面显著高灌注征（CAPPAH）对应DESH征
  • 核磁共振相位对比电影成像（PC - MRI）：评测脑脊液动力学，导水管指标可诊断和预测手术效果
  • 其他：DAT - PET等研究处于初始阶段
• 推荐
  • 无禁忌患者进行头核磁共振检查，必要时测定z - EI和BVRs；有禁忌行颅脑CT检查（证据B级，强推荐，99%）
  • 有条件单位进行DTI等检查（证据C级，强推荐，90%）

iNPH试验性诊断

• 脑脊液放液试验
  • 方法：腰穿放液（CSF - TT）和腰大池外引流试验（ELD）
  • 操作：CSF - TT放液30 - 50ml或终压为0mmH₂O；ELD以8 - 10ml／h速度引流3 - 5d
  • 评估：放液前24h和放液后评估三联征
  • 结果判定：符合A或B中任意1条为阳性
  • 影响因素：患者因素和评估因素
  • 推荐：无腰穿禁忌均建议CSF - TT；CSF - TT阴性可重复或行ELD；明确放液量、测评时间和判定标准
• 脑脊液动力学检查和颅内压监测：有助于提高诊断和预测手术效果，但应用不广泛
• 脑脊液检测
  • 常规及生化：正常是诊断前提
  • 生物标志物：Tau蛋白、Aβ蛋白等与发病和进展有关
  • 推荐：有条件单位可行相关检测

iNPH诊断和鉴别诊断

• 诊断标准
  • 可能的iNPH：满足3条核心特征
  • 很可能的iNPH：同时满足3条
  • 临床确诊iNPH：分流术后症状改善
  • 推荐：遵照标准诊断并完善
• 鉴别诊断和共病
  • 鉴别：需与多种疾病鉴别
  • 共病：增加诊断难度和影响手术效果
  • 推荐：关注鉴别诊断和共病问题

iNPH治疗

• 外科治疗
  • 手术方式
    • 脑室腹腔分流术（VPS）：技术成熟，效果确切，但有并发症
    • 腰大池腹腔分流术（LPS）：微创，有效性与VPS相当，但有禁忌
    • 脑室心房分流术（VAS）：应用减少，有潜在严重并发症
    • 内镜下第三脑室造瘘术（ETV）：不推荐作为一线选择
    • 其他：较少应用
    • 推荐：脑脊液分流手术有效，早期手术可改善预后；高龄非禁忌；VPS和LPS是主要方法；LPS术前完善检查
  • 分流系统
    • 可调压分流阀：首选，分抗磁型和非抗磁型
    • 固定压分流阀：不建议选择
    • 流量控制阀：应用减少
    • 推荐：可调压分流阀首选；可调压分流阀＋重力辅助阀／抗虹吸阀可减少过度分流
  • 并发症
    • 颅内出血：及时手术清除血肿
    • 分流感染：规范管理，应用抗菌药物
    • 分流系统堵塞：选择合适置管方式
    • 分流不足：下调分流阀
    • 过度分流：上调分流阀，必要时加装装置
    • 癫痫：围术期抗癫痫治疗
    • 神经根痛：药物对症治疗，必要时调整分流管
    • VAS相关并发症：选择合适病例和规范操作
    • 推荐：规范手术降低感染率
  • 分流阀初始压力设置及调压目标：初始设较高档位，循序渐进调至合适档位
  • 疗效评估
    • 改善率：步态障碍最高，依次为认知和排尿障碍
    • 评估方式：整体功能和症状改善分别评估
    • 推荐：分别评估和记录改善情况
  • 术后随访
    • 时间：术后1、3、6及12个月随访，有情况增加次数
    • 内容：评估多方面功能和检查
    • 注意：MRI检查无抗磁作用的分流系统需重新调档
    • 推荐：定期随访和评估，及时处理问题
• 药物治疗
  • 暂无明确有效药物
    • 神经保护剂、抗感染、抗氧化等药物疗效无证据证实
  • 可能有效的药物
    • 乙酰唑胺：减少脑脊液分泌，改善症状及病变
    • 醋甲唑胺：治疗安全有效，待大样本试验证实
  • 其他辅助治疗
    • 控制原发病、改善微循环
    • 合并症用药
      • 帕金森病：左旋多巴
      • AD：盐酸多奈哌齐、关金刚
      • 抑郁症：选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂
  • 推荐：探索药物治疗方案
• 其他治疗
  • 康复训练：改善步态、认知及排尿功能障碍
  • 社会支持：家庭和社会给予关心照料
  • 推荐：探索康复治疗方法，培训照料者并评估负担

iNPH组织化管理和诊疗流程

• 多学科协作（MDT）
  • 建立多学科诊疗中心
  • 优势：提高手术有效率等
• 临床路径
  • 规范化诊疗
• 组织化管理
  • 建立全国脑积水中心联盟
  • 推行规范化培训
• 推荐：建立MDT中心、采用临床路径、进行组织化管理